Smärta del 3
I den föregående artikeln (Smärta del 2) beskrevs smärtans biverkningar och vikten av att söka hjälp om vi tror att smärtan kan bli långvarig. Vi ska söka hjälp för att få lindring men också för att minska risken att kroppens smärtsystem ”byggs om”. Vilka olika verktyg finns det då som kan minska smärta?
Vanligtvis går det inte att hitta en enda medicin eller aktivitet som tar bort all smärta, utan vi får använda flera olika verktyg som tillsammans kan bidra till högre livskvalité. Målet med denna och nästa artikel är att visa ett antal sådana verktyg; sedan får var och en fundera på vilken mix som kan vara lämplig att ha i sin egen verktygslåda. I denna artikel går vi igenom den hjälp vi kan få av professionen och i nästa vad vi kan göra själva.
HOS LÄKAREN
När man är på ryggmärgsskadeforum och smärtforum på nätet diskuteras frågan om mediciner med viss regelbundenhet. Det är både naturligt och logiskt att vi i första hand söker farmakologisk hjälp. Det sorgliga är att få av oss blir hjälpta i någon större utsträckning av mediciner. Många kan, efter visst experimenterande och testande, hitta en medicin eller kombination av mediciner som ändå ger en viss lindring.
All smärta är individuell och därför finns det ingen enskild medicin som hjälper alla. Vad gäller neuropatisk smärta konstaterades redan i artikeln ”smärta del 1” att forskningen inte riktigt vet varför vi får neuropatisk smärta (uppkomst) eller varför den inte slutar (vidmakthållande). Det är en av anledningarna till att man inte kan ge generella råd om vilken medicin som är effektivast för var och en. Man måste helt enkelt prova, även om det är både tidsödande och ibland krångligt.
För oss som lever med smärta kan det vara bra att veta vilka olika grupper av mediciner som finns och som är möjliga för läkarna att skriva ut. För neuropatiska smärtor används vanligtvis antiepileptika, antidepressiva, opioider eller Tramadol.
Antiepileptiska mediciner är vanligtvis gabapentin och pregabalin (under varunamnet Lyrica). Dessa utvecklades först för personer med epilepsi, men man märkte att medicinerna i lägre doser kunde ha en effekt även på neuropatisk smärta. De här medicinerna måste trappas upp successivt för att minska biverkningar och se vid vilken dos de börjar ha effekt. Det är inte heller ovanligt att man använder denna grupp mediciner i kombination med någon annan medicingrupp. Men det är Läkemedelsverkets rekommendation att man börjar med gruppen antiepileptika.
Bland de antidepressiva medicinerna är de äldre tricykliska läkemedlen – som Amitryptilin – ganska vanliga. Många med huvudvärk och migrän får god förebyggande hjälp av dessa medel, och det finns ett ganska gott vetenskapligt stöd. Nyare medel som SNRI-preparat (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) används en del. Vanligast bland dessa i Sverige är nog Cymbalta. Det vetenskapliga stödet är något tunnare – de är nyare preparat och har inte hunnit genomgå lika många studier än. Det krävs ofta en upptrappning även av dessa mediciner för att hitta en bra nivå. Har man testat antiepileptika så är antidepressiva det som rekommenderas i andra hand.
Den mest omdiskuterade gruppen är opioiderna. Förr fanns en felaktig föreställning om att det inte fanns evidens för opioider och nervsmärta, men det är helt enkelt inte sant. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för långvarig smärta, som kom 2017, finns morfin med som ”förstahandsval vid svår, långvarig och opioidkänslig smärta…”.
Tveksamheterna inför opioidgruppen är att det finns risk för utveckling av både beroende och resistens (och i vissa fall tveksamma vetenskapliga underlag). Det största problemet, som jag ser, är risken för att man behöver allt högre dos för att uppnå samma smärtstillande effekt – en resistensutveckling. Med högre doser sker också en risk för påverkan på kognitiva funktioner och personlighet, och det bör man ta i beaktande.
Det har i världen funnits en enorm överförskrivning av opioider, inte minst oxikodon. I USA har det under de senaste åren rullat upp en härva kring dessa medel, och det har gjort att pendeln nu slår tillbaka över hela världen mot en allt striktare förskrivning. Det är inte alltid som läkarens bedömning baseras på din medicinska situation, ibland beror den på politik. De regioner som lyckats minska förskrivningen av opioider får åka runt på konferenser och visa staplar på hur mycket de kunnat säga nej till folk. Men frågan är om det verkligen handlar om en överförskrivning (vilket i så fall vore en skandal) eller om det handlar om att människor i stället får lida ännu mer nu än tidigare, med otillräcklig smärtlindring (vilket också vore en skandal).
Den fjärde gruppen är Tramadol. För de flesta är Tramadol liktydigt med opioider, men dess funktion i kroppen påminner mer som ett SNRI-preparat. Tramadol är definitivt omtvistat som läkemedel och allt fler regioner har tagit bort det som förskrivningsbart läkemedel. Det har en svag opioid komponent i sig, men biverkningarna från medicinen är lika starka, eller ibland ännu starkare, än mer potenta opioider.
Utöver dessa klassiska grupper finns det en del andra läkemedel som man kan prova som hänförs till gruppen övriga. Catapresan är ett alternativ, men detta sänker blodtrycket en hel del så har man redan lågt blodtryck är det inte aktuellt. Cannabis är något som diskuterats flitigt under de senaste åren. Det finns ett förskrivningsbart preparat i FASS: Sativex, en munsprej. Av alla jag har hört (kanske ett tiotal, inklusive mig själv) som har en ryggmärgsskada så har Sativex ingen egentlig effekt på central neuropatisk smärta. När jag diskuterade detta med en klinisk farmakolog berättade han att det även var hans erfarenhet som läkare. I framställningsprocessen sker något som gör det mindre effektivt. Det finns helt enkelt för många outforskade komponenter i Cannabis Sativa (som växten heter) för att vi ännu ska kunna dra några långtgående slutsatser.
På NoSCos 2019 (nordisk ryggmärgsskadekongress) redogjordes för en del cannabisstudier i Danmark och Nederländerna. Deras slutsatser var att flera upplevde smärtlindring, men biverkningarna var såpass kraftiga att man valde att avbryta sin medverkan i studierna. Bland de vanligaste biverkningarna var hallucinationer och mardrömmar. Man skulle kunna sammanfatta cannabisområdet med att skriva vad som står i nästan alla vetenskapliga studier oavsett ämne: ”further studies needs to be done”.
Har man annan smärta, exempelvis nociceptiv, så är vanlig Alvedon (paracetamol) eller olika antiinflammatoriska medel de vanligaste medicinerna. Behandlingsrekommendationerna för nociplastisk smärta är snarlik neuropatisk smärta.
Om vi lämnar medicinerna så finns det även en del kirurgiska metoder. Man kan antingen blockera eller stimulera. Med en blockad försöker man stänga av eller kraftigt minska signalering från ett smärtsamt område. Med en ryggmärgsstimulator opererar man in en impulsgenerator som sedan skickar strömsignaler till de nerver som går till det smärtande området, och tanken är att det ska störa ut den smärtande signaleringen. Det är ovanligt att man blir smärtfri av behandlingen, men det kan minska smärtan och öka livskvalitén.
HOS FYSIOTERAPEUTEN
Jag skulle säga att för oss som har långvarig och svår nervsmärta är det kanske hos fysioterapeuten som vi hittar flest redskap till vår verktygslåda. Att få hjälp med ett anpassat träningsprogram hjälper dig både att undvika mer smärta och att minska den smärta du har. Stretching är ofta ett glömt område som hjälper många. Massage kan också vara smärtstillande, även om det ibland inte fungerar att massera på det smärtande området. I mitt fall fungerar mer djupgående massage men inte alltid lättare beröring (som taktil massage).
TENS – elektrisk nervstimulering – är något som har ganska god evidens, och många upplever att det hjälper. Det finns olika TENS-program, och det är viktigt att prova ut rätt frekvens och rätt placering med en fysioterapeut, speciellt om man har nedsatt känsel. Akupunktur kan fungera för en del. Mot inflammatoriska eller perifera smärtor kan det vara effektivt, men för central neuropatisk smärta har det sällan någon effekt.
HOS ARBETSTERAPEUTEN
När vi pratar om arbetsterapeuter tänker vi ofta hjälpmedel. Det är en stor del av deras jobb, att hitta och utforma hjälpmedel så att vi kan utföra våra dagliga aktiviteter så energisnålt och smärtfritt som möjligt. Ifall du har återkommande moment i din vardag där smärtan tydligt gör sig påmind kan det vara idé att uppsöka en arbetsterapeut för att se om det finns ett mer ergonomiskt sätt att göra det du gör, eller ta hjälp av ett hjälpmedel för att minska påfrestningen på kroppen. Precis som hos fysioterapeuten handlar det om att både minska den smärta du har nu och förbygga ytterligare smärta på grund av felbelastningar eller moment som kan skada din kropp på sikt.
En arbetsterapeut kan även hjälpa dig med pacing – att hitta ett långsiktigt hållbart tempo i dagliga aktiviteter. Med pacing kan vi få hjälp att kartlägga och justera hur dagarna ser ut, kanske lägga in vila och avkoppling som gör att vi kan få möjlighet till återhämtning.
HOS PSYKOLOG/TERAPEUT/KURATOR
Ibland löser man inte saker på egen hand, inte ens det som pågår uppe i huvudet. Jag vet inte varför det är svårt för oss att erkänna att vi kan behöva professionell hjälp för att sortera våra tankar. Det är ju inte värre än att gå till en annan profession med något som man inte kan fixa, oavsett om det är en psykolog, svetsare, urmakare eller ortoped. Det visar på självinsikt att ta hjälp när ens egen kompetens och resurser inte räcker till.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) innehåller en mängd redskap som kan vara viktiga för att försöka förstå sig själv. Framför allt hjälper det oss att sätta ljuset på våra tankar, känslor och beteenden, med målet att hitta ett sätt att förändra dessa. Acceptance and commitment therapy (ACT) bygger på KBT men tar det ett steg längre. Den stora skillnaden, som jag ser, är att KBT är mer inriktad på handling medan ACT är passivare. Inom ACT finns det också en del verktyg som kan vara fruktbara i vår mentala kamp med smärta. Även om dessa terapier är vanliga i dag, och ofta en del av en smärtbehandling, har de begränsad vetenskaplig evidens. För central neuropatisk smärta finns det ingen evidens att ACT skulle vara mer verksamt än placebo.
Jag tycker det är viktigt att lyfta detta eftersom det hos vissa förespråkare inom vården ses som ett mirakelmedel. Min uppmaning: Sök den hjälp du behöver, och behåll de redskap som passar dig. För den som upplevt kraftiga trauma kan en del av teknikerna inom KBT och ACT trigga snarare än att lösa problem (inte minst tekniker inom mindfulness), så var varsam med vilken terapeut du uppsöker. Svenska Dagbladet skildrade detta i ett antal artiklar 2017.
Ett av de kanske viktigaste hjälpmedlen som används är andningsövningar. Det finns massor med tekniker, men kontentan i dessa är att du ska lära dig att andas med näsan i stället för med munnen. När vi föds gör vi det naturligt, men vi är nog den enda art på denna planet som med tiden utvecklar en mindre effektiv andning och använder oss av munnen för att andas. Näsandningen hjälper oss bland annat att sänka blodtrycket, öka syreupptaget och slappna av i den övre delen av kroppen. Googla gärna ”the oxygen advantage” där du kan hitta massa övningar och vetenskapliga belägg för näsandning.
Vården är medveten om att de mediciner som finns för att avhjälpa långvarig neuropatisk smärta inte alltid är verksamma. Det forskas en hel del på nya substanser, och en av de nya teknologierna som man hoppas på inom överskådlig tid är nanobaserad medicindistribution. Det innebär i korthet att man med hjälp små nanobehållare ska kunna transportera potenta läkemedel till exakt det område där de behövs och slippa påverka hela kroppen. Man har kommit ganska långt när det gäller viss cancerbehandling, men den teknologin kan definitivt användas på fler områden inom vården.
Kent Revedal blev ryggmärgsskadad 2010. Han har en masterexamen inom teologi och har jobbat som internationell chef inom telekombranschen och senare som managementkonsult med fokus på snabbväxande företag. Han har en passion för motorcyklar, chiliodling och att röka mat. Han är författare till två böcker och föreläser ofta inom vården och för funktionsrättsorganisationer.
Kent har varit ledare på RG:s läger och uppsökare under många år och har även suttit i valberedningen. I en rad artiklar kommer han att berätta om smärta och hur man kan skapa strategier för att hantera sin smärta. Målet med dessa artiklar är att vi ska få en ökad kunskap om smärtan i sig men också om vad vi kan göra för att öka livskvalitén när vi lever med smärta.
Fler artiklar om smärta finns i arkivet: Läs här!